Array with user input on y and tick box on x

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2 Monate 1 Woche her #179221 von steves
COM_KUNENA_MESSAGE_CREATED_NEW
I am trying to implement a set of responses which the user inputs and then is required to answer either with a tick box or Yes/No. File attached with what I am trying to do.

Looking at the options for text array I can't see whether this can be done or not.

If anyone can help I would be very pleased to receive an answer.

Thanks
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